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当代医院发展面临伦理挑战

2019-07-10 17:17:38 来源:排列三走势图带连线图2元网

排列三走势图带连线图2元网 www.gjcdo.tw □杜治政

医院承载着救死扶伤、防病治病的重任,是人民大众维护生命、维护健康的寄托和希望。医院伦理是医院在经营管理和履行职责中应遵循的伦理规则。但近些年来,随着市场经济的发展,医院在谋求自身发展中也出现了一些伦理失范的现象,如鼓励科室创收、过度医疗等。那么,当下医疗卫生机构在发展中面临哪些伦理挑战,应该遵循怎样的伦理规范?《医学与哲学》杂志社名誉主编、大连医科大学教授杜治政结合自己观察到的一些医疗卫生机构发展中的伦理问题进行了思考。本期,我们将杜教授的观点分享给读者,以期引发广大读者对医疗机构伦理建设的进一步关注与思考。——编者


现在有些医疗卫生机构缺少必要的伦理约束

近些年来,对于医疗卫生机构的伦理,学界关注得很少。

医院伦理是以防治疾病为主要任务的医院在经营管理和履行职责中应遵循的伦理规则。医院伦理是医院职业精神的集中体现,对于践行医院的宗旨和任务有着十分重要的意义。

偶然看到一则消息:日本防卫厅致函东京大学,要他们承担C-2军用运输机的开发,东京大学拒绝了。理由是此事违背了学校1959年通过的不参与军事研究的决定。防卫厅又找文部省,要他们对东京大学施压,东京大学仍拒绝接受。那么,东京大学的这条规矩,是不是可以算作一条伦理规矩?

然而,现在有些医疗卫生机构,缺少必要的伦理约束。有些院长什么事都敢做,只要能赚钱。一个医院的院长甚至宣布,每年收入达不到1000万元的科室一律关门,随即便真的关闭了医院的一个科。现在也有不少大医院在搞医联体,将本地区的一些二级医院和社区卫生服务中心纳入联合体。联合体的松紧程度不一,有的实行一本账,有的只是互换信息,派些医生下去看病。医联体政策设计的初衷是好的,是为了推动分级诊疗,将老百姓的医疗费用降下来。但在实际操作中,会不会成为某些医院另一种形式的扩张?还有,发生了医疗差错,是隐瞒、大事化小或小事化无,还是向病人认错?美国不少州有医疗差错道歉的制度。这样的“规矩”在我国行不行得通?

在编写《中华医学百科全书》的“医学伦理学卷”时,我们有意增加了医院的伦理条目,甚至细化到麻醉科、外科、小儿科等科室的伦理条目。其中,麻醉科伦理条目请一些麻醉科主任看了,他们还认真做了修改,说这些伦理原则很有必要。其中关于“麻醉意外”一条,原文说“是不可抗拒的,麻醉医生不承担责任”。他们看后说不妥。许多麻醉意外确实很难预测,但不都是如此。如果仔细一些,有些仍可避免。于是将这句改为“麻醉意外由无法预测的原因所引发,但不能简单认为无法预测就是患者自身原因造成的,而是应该积极探索,逐步减少或杜绝意外发生”。

现实中,由于机构伦理的缺如,医务人员常处于两难境地。医师职业精神要求将病人利益置于首位,但医院要求每天要赚多少钱,没有达到指标就没有或少发奖金;医生应该为病人提供最优诊疗方案,减轻病人的经济负担,但一些医院的经济指标又逼迫医生不管需要与否大量使用进口药和器材;还有某些民营医院,为了赚钱,甚至不顾基本的道德良心,伪造化验数据,哄骗患者住院。对于这些现实中存在的问题,一些医务人员心知肚明,但为了保住饭碗,不敢抵制。试想,医院将创收作为经营宗旨,医务人员怎么可能将病人利益置于首位?医疗机构的伦理与医务人员个人的伦理选择是紧密相联的。医疗机构没有一定的伦理规矩,医务人员很难遵守伦理规范。因此,作为医学伦理学界的研究者,我们一定要和医务人员、卫生行政管理人员一起,为各种类别的医疗卫生机构,包括妇幼保健站、卫生预防机构等,立下几条伦理规矩。明确哪些事不能做,做了就伤天害理。对医疗卫生机构伦理的忽视是以往我们伦理学研究的一个大漏洞。

医疗机构伦理,是卫生政策伦理连接医务人员个人伦理链条中不可缺少的中间环节

医疗卫生机构的伦理往往和国家的卫生保健政策相关联。比如,医院发展的无序和我们关于疾病防治的政策不当或不明确相关。早在2005年6月上旬,在由亚太经济合作组织召开的首次亚太地区健康高峰会议上,国际上一些著名专家就曾对中国以大医院应对疾病的防治政策提出批评,认为这种做法不仅大大提升了医疗费用,而且完全无益于慢性病的控制。世界卫生组织2008年发表的报告中明确说:“初级卫生保健过去重要,现在更重要。”“对于医院和亚专科化的过度重视已经成为卫生服务效率低下和不平等的主要源头。”“伴随‘以医院为中心’出现的是与非必要医疗和医源性感染相关的巨大支出,严重影响了人民的健康和健康相关的社会问题。

可见,以医院为中心的卫生政策,是一个关系医疗卫生工作全局的大问题,其伦理是非是十分明确的。医院发展无序和经营思想的混乱,与以医院为中心的政策是密切相关的。要想医务人员真正将病人利益置于首位,必须端正医院的经营思想,而端正医院的经营思想,则必须清理、重估以医院为中心的卫生政策。可惜我们在这些方面花的工夫太少了。将医务人员个人的伦理与医疗机构和卫生政策的伦理问题放在一起统一思量,是以往历程给我们的重要提示。

医院人道主义的行善本质没有变化

医院的产生和发展受社会经济和科学文化水平的制约,与医药科技发展密切相关,是伴随着特定的文化和科学而产生和不断发展完善的一种特殊的社会组织。医院最早是为穷人、朝圣者或无家可归者提供食宿的慈善机构,它经历了作为受疾病折磨的穷人和兵士受伤救治的场所、作为宗教活动的中心、作为贫民院、作为临终者之家和作为现代医学科学技术的中心等不同发展阶段。

在西方,与宗教和慈善相关而诞生的医院,一开始就强调人类有责任向病人和穷人提供帮助。这就有了伦理的意蕴。20世纪以来,医院从承担单一治病救人的任务发展到承担治病防病、育人、科研等多重任务。医院的结构和功能为适应客观需求发生了变化,逐步形成了综合性大型医院、专科医院和遍布全国城乡各地的基层医疗卫生机构(初级卫生保?。?。按资产所有权形式的不同,医院又可分为国有(公立)医院、集体所有制医院、私人所有制医院和股份制医院。受互联网发展的影响,远程医疗、在线医疗、互联网医院也出现在人们面前。智能革命兴起后,智能医院也被提到了医院发展的日程中。所有这些不同形式、不同级别的医院,向人们提出了这样一个问题:医院的传统宗旨和性质是否仍然适应当今的形势?医院的人道主义行善的性质是否发生了变化?

近代西方教会在中国开办教会医院,具有近现代特征的医院才在中国逐步发展起来。随后慈善性质安乐坊一类的民办医院层出不穷。直到近现代,中国的爱国人士才纷纷办起了具有近现代特征的民间慈善性质的医院。世界和中国医院发展的历程表明,医院随着社会发展和科学进步不断改变着自己的形式,但它人道主义的行善性质,关爱生命,尤其是关爱丧失生活和工作能力、处于贫困疾病状态的病人,不以谋利为目的的本色没有变化。

当代医院发生的重大变化给医院传统伦理基础带来了很大冲击

然而,近些年来,在经济和技术大发展的过程中,医院的任务和使命发生了很多变化。

第一,从以往治病救人的单一任务,演变为诊疗、教学与科研等多重任务,医院和医生成为多重角色的承担者。医院人道主义的行善宗旨需要在多重任务中分解和协调,行善的性质受到了冲击和淡化。

第二,新技术大量涌入医院,医院由医师主宰日益演变为技术主宰,医生与患者的关系变成技术与患者、技术与技术的关系。随着智能革命的推进,医院人性的异化将进一步突出。

第三,医学的进步不仅为疾病的治疗提供了多种效果的可能,而且还可以满足人们诸多生活方面的需求,如美容、体型再造、增强体质、增强神经等。医疗服务跨出了维持和?;ど脑醯紫?。

第四,医学已经发展为由科学研究机构和医药产业界共同参与的庞大的社会事业,医院、科研组织、医药器械开发商的利益链条已经形成,市场运作机制无可避免地渗入医院经营领域。

第五,医院任务的主要承担者——医务人员日趋专业化,医疗成为医务人员处世立命和养家糊口的根基。医院和医务人员履行医学根本宗旨的职责与谋求自身发展的目标发生了一定程度的分离。

当代医院发生的这些重大变化给医院的传统伦理基础带来很大冲击。

首先,医学人道主义的行善宗旨受到严重的冲击。医院原本以救死扶伤、防病治病为主要宗旨,医院不能以赢利为目的,但事实上由于诸多原因,特别是在某些资源缺少、以市场机制营运医院的国家,医疗服务已沦为赚钱的机器。这是当前医院面临的最大挑战。

其次,医院人文关怀的传统遇到严重挑战。医疗技术的快速进步,促成了医院技术装备的日趋完善和壮大,给病人带来希望和喜悦,但同时也助长技术主义的泛滥。人与人的关系日渐衍化为人与物的关系,医生与病人的直接交流日益淡化,医院人文关怀日趋衰落,医患关系中的矛盾、对抗与冲突多了起来。

再次,治病与致病的矛盾日益显现。现今的医院技术装备精良,但装备精良的技术是要收回成本和赢利的。这就必然催生过度医疗。对人体自然力的过度干预,不断发现疾病和制造疾病,是当今全球医疗服务的通病。医源性疾病、药源性疾病、生活的医学化、生命医学化成为突出的矛盾现象。

最后,医学公平性与可及性受到威胁。现今的有些医院由于追求利润而嫌贫爱富,逐渐远离公平性和可及性。这也是当代医院面临的严峻伦理挑战。

医院应该坚守人道主义、病人利益优先的原则

基于以上这些近年来医院发展过程中面临的突出问题,医院非常有必要在经营过程中遵循一定的伦理原则。这些伦理原则应该是:

1.医学人道主义的行善原则。尽管当代医院的任务日益复杂和多元,但行善的宗旨不能动摇。它既是推动医学技术的发展、扩展医院规模、培育优秀医学人才等各项工作的根本出发点,也是这一切的最终归宿。

2.病人利益优先的原则,正确处理义与利的关系。医学人道主义的行善宗旨,要求将病人利益置于医务人员利益之上。病人利益优先,是医院立命的基础。应该重视医务人员的正当利益,但医务人员的利益不能置于病人利益之上。医院应当拒绝市场、社会力量和其他管理需要的影响。

3.以病人为中心的理念,践行“以人为本”的职责。以病人为中心是医学人文精神在临床实践中的集中体现,它要求医务人员尊重和维护患者的权利,提供身心并重的医疗服务,切实做好医患沟通,重视病人在医疗过程中的体验,将医疗视角从以疾病为中心转移到以病人为中心的基点上来。

4.公平正义原则,正确合理分配与使用卫生资源,优先照护弱势人群。为落实公平正义的伦理原则,医院经营和管理必须抛弃那种以钱和权定位的思维,回归医学的根本使命和宗旨。

5.诚信原则,规范医疗行为,合理用药、合理诊治。在诊治中,应当如实地向患者说明疗效和可能风险,不得随意夸大效果;采用医疗新技术,应当经过技术评估和伦理审查;未经审查合格和国家批准的药品,不能向患者推荐;任何单位和个人,不得篡改、伪造、隐匿、毁灭病历;针对患者对诊疗行为提出的质疑,应及时予以核实、自查,如实地向患者说明,不得撒谎。

6.肩负起促进全民健康的责任,为医学的终极目标尽职尽责。医院要逐步从目前以治疗为主转移到防治并重,最终转移到以健康促进为主的轨道上来。临床诊治不应止于疾病的缓解和症状的消失,要进一步指导病人康复和健身,养成良好的生活、饮食习惯;医院要重视加强临床流行病学的研究,探索慢性病的流行规律,指导慢性病的防控;要抽出适当的人力,支持和参与基层卫生服务的健康管理和健康促进工作;要利用医院的阵地和互联网、报纸等其他途径,向公众宣传健康的科学知识,革除陈旧的养生观念,从各方面促进健康社区、健康城市、健康国家的建设。


编后

围绕杜治政教授在文中提出的目前医疗机构经营发展过程中面临的严峻伦理挑战,以及由此带来的医务人员的伦理困境和患者利益?;さ任侍?,近日,医学与哲学杂志社与健康报社联合在京举办了医疗机构伦理学术研讨会。来自医疗机构的管理者、临床专家以及医学高校的人文学者等嘉宾围绕这些话题进行了深入研讨。下期《人文视线》版中,我们将把研讨会专家发言的精彩内容分享给读者。敬请广大读者关注。


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